นานาสาระ...เรื่องหัวใจ

        คุณทราบหรือไม่ว่า ในปัจจุบัน วงการแพทย์มีวิธีการรักษาโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน อย่างไร?

    การรักษาโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน

บทนำ
                โรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ในทางการแพทย์ เรียกว่า peripheral arterial disease สาเหตุเกิดจาก มีการอุดตันของเส้นเลือดแดง โดยกระบวนการที่เรียกว่า atherosclerosis ซึ่งเริ่มจากการมีไขมันไปเกาะที่ผนังเส้นเลือดและต่อมา มีกระบวนการอักเสบ เกิดพังผืดไปเกาะสะสมบริเวณดังกล่าว สุดท้ายรูของผนังเส้นเลือดแดงเหล่านั้น ก็จะตีบเล็กลง ทำให้เลือดไหลผ่านได้น้อยลง
                อุบัติการณ์ เกิดโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ที่มีการศึกษาไว้ในต่างประเทศ ประมาณ 12% และเป็นได้ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง พอๆกัน
                ความสำคัญของโรคนี้ ก็คือ มีความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่มีสาเหตุจากระบบไหลเวียนโลหิต เพิ่มขึ้น ประมาณ 3-5 เท่า แม้จะไม่มีประวัติโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือเส้นเลือดสมองตีบ ซึ่งความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนี้ใกล้เคียงกับในคนที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ หรือเส้นเลือดสมองตีบ

ปัจจัยเสี่ยง
               ในทางการแพทย์ จัดให้ปัจจัยต่อไปนี้ เป็นปัจจัยเสี่ยง ของการเกิดโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ได้แก่
1. อายุ มากกว่า 40 ปี
2. สูบบุหรี่
3. เป็นโรคเบาหวาน
4. เป็นโรคความดันโลหิตสูง
5. มีไขมันในเลือดสูง
6. มีระดับสาร homocysteine ในเลือดสูง (hyperhomocysteinemia)

จะทราบได้อย่างไรว่าเป็นโรคนี้?
               มีเพียง 1 ใน 3 ของคนที่เป็นโรคนี้ ที่มีอาการชัดเจนของโรค ซึ่งในทางการแพทย์ เรียกว่า claudication กล่าวคือ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดขาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง เวลาเดิน โดยเฉพาะมักเป็นบริเวณน่อง จนทำให้ต้องหยุดเดิน และดีขึ้นเมื่อหยุดเดิน
               วิธีตรวจในปัจจุบันที่มีความไวและความจำเพาะสูงคือ การตรวจหาการอุดตันของหลอดเลือดด้วย ABI ถ้าค่า ABI มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.9 แสดงว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดแดง ส่วนปลาย…….. ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเรื่อง ABI เพิ่มเติมได้ที่นี่......

..... วิธีการรักษาโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน

การรักษาโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ
1. การกำจัดปัจจัยเสี่ยง (Modification of risk factors)
2. การให้ยาต้านเกร็ดเลือด เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนและ อัตราการเสียชีวิต
3. การให้ยาเพื่อลดอาการ claudication

การกำจัดปัจจัยเสี่ยง
งดสูบบุหรี่
             ถ้าไม่สามารถเลิกได้เอง ในปัจจุบันมียาที่ใช้เลิกบุหรี่โดยตรง ชื่อ bupropion ซึ่งสามารถนำมาใช้ได้โดยทานครั้งละ 1 เม็ดวันละ 1 ครั้งใน 3 วันแรก หลังจากนั้น ทานครั้งละ 1 เม็ดวันละ 2 ครั้ง เช้าเย็น ระยะเวลาทานยา ประมาณ 2-3 เดือน
             จากการศึกษาพบว่า การงดสูบบุหรี่ จะช่วยชลอการดำเนินโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน และลดความเสี่ยงของการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย และการเสียชีวิตที่มีสาเหตุจากระบบไหลเวียนโลหิต

การควบคุมเบาหวาน
             เบาหวาน เป็นโรคเรื้อรัง ที่รักษาไม่หายขาด แต่ถ้าเราควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ จะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานได้ เช่น ภาวะไตวาย แม้ในปัจจุบัน จะยังไม่มีการศีกษาที่ยืนยันว่า การคุมเบาหวานได้ดี จะช่วยในเรื่องเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ก็ตาม

การควบคุมความดันโลหิตสูง
             ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่สนับสนุนว่า การรักษาโรคความดันโลหิตสูง จะช่วยลดการลุกลามของโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน หรือลดความเสี่ยงที่จะมีอาการปวดเวลาเดิน(claudication) หรือไม่
             แต่ควรเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตบางตัว กล่าวคือ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาลดความดันกลุ่มปิดกั้นเบต้า ในรายที่มีเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตันรุนแรง เพราะ อาจทำให้อาการของโรคกำเริบขึ้นได้
ขณะที่การใช้ ยาลดความดันกลุ่ม ACEI ที่ชื่อ ramipril มีประโยชน์ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตที่เกิดจากโรคทางหลอดเลือด, การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย, เส้นเลือดสมองตีบ ทั้งในกลุ่มที่มีและไม่มีเส้นเลือดแดง ส่วนปลายอุดตัน (HOPE study)

การลดไขมันในเลือด
             จากการศึกษาพบว่า การลดไขมันในเลือด ในโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ทำให้ อัตราการเสียชีวิตลดลงเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รักษา (0.7% VS 2.9% ) แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
และพบว่า การลดไขมัน สามารถชลอการดำเนินของโรคได้ และยังช่วยลดความเสี่ยงที่จะมีอาการปวดขาเวลาเดิน เกิดขึ้นใหม่ หรือ เป็นมากขึ้น ได้อย่างมีนัยสำคัญ (relative risk 0.6,95%CI 0.4-0.9)
             ดังนั้นในปัจจุบัน จึงมีการแนะนำให้ลดไขมันในเลือดในผู้ป่วยที่มีโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน โดยให้มีค่า LDL cholesterol ในเลือดน้อยกว่า 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และค่า triglyceride ในเลือดน้อยกว่า 150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ว่าด้วยเรื่อง homocysteine
             ในปัจจุบันพบว่าสารที่ชื่อ homocysteine จะช่วยเร่งปฏิกิริยา การเกิดเส้นเลือดอุดตัน (Atherosclerosis) โดยการเร่งให้เกิดการออกซิไดซ์ LDL cholesterol และยังทำให้เกิดการแบ่งตัวของ เซลล์กล้ามเนื้อเรียบในผนังเส้นเลือด และทำให้เซลล์ผนังเส้นเลือด(endothelium)ทำหน้าที่ผิดปกติไป
             สาเหตุของการมีสาร homocysteine สูง ได้แก่ โรคทางกรรมพันธุ์, การเปลี่ยนแปลงของวิตามิน B12, การขาดธาตุโฟเลท และพบว่าการให้ วิตามิน B และทานอาหารที่มีโฟเลทสูง จะช่วยลดสาร homocysteine ได้

ว่าด้วยเรื่องการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน
            ในปัจจุบันถือว่า ฮอร์โมนเอสโตรเจน ไม่มีบทบาทในการรักษาโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตันในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน และการมีโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ก็ไม่ได้เป็นข้อห้าม ของการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน

การให้ยาต้านเกร็ดเลือด
            ในปัจจุบัน มียาต้านเกร็ดเลือด 3 ตัว คือ
1.Aspirin
2.Clopidogrel
3.Ticlopidine
            จากการศึกษาพบว่า การให้ยาต้านเกร็ดเลือดในผู้ป่วยโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย, เส้นเลือดสมองตีบ รวมทั้งการเสียชีวิตที่มีสาเหตุจากระบบไหลเวียนโลหิต แต่ให้ประสิทธิภาพในการรักษาไม่เท่ากันในยา 3 ตัว

ยา Ticlopidine
          มีการศึกษายืนยันว่าได้ผลดีสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย, เส้นเลือดสมองตีบ รวมทั้งการเสียชีวิตที่มีสาเหตุจากระบบไหลเวียนโลหิต
          แต่เนื่องจากยาตัวนี้มีอาการข้างเคียงที่รุนแรง กล่าวคือ เกิดภาวะเกร็ดเลือดต่ำ, เม็ดเลือดขาวต่ำ (พบได้ 2.3%) และบางรายเกิดโรคเลือดชนิดรุนแรง ที่เรียกว่า thrombotic thrombocytopenic purpura (อัตราการเกิด 1 ใน 2000-4000 รายที่ได้รับยา ดังนั้นยาตัวนี้ จึงไม่ได้เป็นที่นิยมใช้ในวงการแพทย์

ยา Aspirin
          โดยปกติ ผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ หรือเส้นเลือดสมองตีบ จะได้รับยา Aspirin เพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงของการเกิดโรคกำเริบ แต่เมื่อนำมาใช้ในผู้ป่วยโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ก็พบว่าได้ผลช่วยลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย, เส้นเลือดสมองตีบ, การเสียชีวิตที่มีสาเหตุจากระบบไหลเวียนโลหิตได้ 18% แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ยา Clopidogrel
           มีชื่อทางการค้าว่า Plavix จากการศึกษาล่าสุดใน CAPRIE study พบว่ามีความโดดเด่นเหนือยา aspirin กล่าวคือ ในผู้ป่วยที่เป็นเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน 6452 ราย ได้รับยา aspirin เทียบกับ clopidogrel พบว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อน(กล้ามเนื้อหัวใจตาย, เส้นเลือดสมองตีบ, การเสียชีวิตจากระบบไหลเวียนโลหิต) ในผู้ป่วยที่ได้รับ aspirin 4.9%ต่อปี มากกว่าในกลุ่มที่ได้รับ clopidogrel 3.7%ต่อปี ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติ

            นั่นคือ แนะนำให้ใช้ยาต้านเกร็ดเลือดในผู้ป่วยโรคนี้ทุกราย และแนะนำให้ใช้ clopidogrel ที่ได้ผลดีกว่า aspirin (ปัญหาคือ ยา clopidogrel มีราคาแพงกว่า aspirin มาก)

การรักษาภาวะปวดขาเวลาเดิน(claudication)  
ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ การรักษาแบบไม่ใช้ยา และการรักษาโดยใช้ยา

การรักษาแบบไม่ใช้ยา
            โดยการออกกำลังกาย ซึ่งจะช่วยทำให้สามารถเดินได้ดีขึ้น โดยไม่ปวด แต่ข้อจำกัดของวิธีนี้ คือ ต้องมีการกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำอย่างสม่ำเสมอ จึงจะได้ผล
จากการศึกษาพบว่า การออกกำลังกาย ไม่ได้ช่วยให้เลือดไหลไปเลี้ยงบริเวณขาดีขึ้น แต่ช่วยทำให้เซลล์กล้ามเนื้อขาดึงเอาออกซิเจนไปใช้ได้มากขึ้น ทำให้ลดอาการที่เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง

การรักษาโดยการใช้ยา
             มียาที่ใช้ได้แก่
1.Papaverine ออกฤทธิ์โดยการขยายเส้นเลือดเส้นเลือด ในปัจจุบัน ไม่ใช้เพราะไม่ได้ผล
2.Pentoxifylline มีชื่อทางการค้าว่า Trental
             สามารถลดอาการปวดขาเวลาเดิน ทำให้สามารถเดินได้ไกลขึ้น
             ยาออกฤทธิ์ โดยทำให้เซลล์เม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว มีความยืดหยุ่นในรูปร่างดีขึ้น และมีฤทธิ์ต้านเกร็ดเลือด และลดระดับไฟบริโนเจนในเลือด
3.Cilostazol มีชื่อทางการค้าว่า Pletaal
            ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งเอนไซม์ที่ชื่อ phosphodiesterase type3 และมีฤทธิ์ต้านเกร็ดเลือด
            ขนาดที่มีขายในไทยคือ 50 มิลลิกรัม ทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง
            พบว่าได้ผลดีกว่ายา pentoxifylline ทั้งลดอาการปวดขาเวลาเดิน และทำให้เดินได้ไกลขึ้น และยังสามารถเพิ่มค่า ABI ได้ด้วย
            อาการข้างเคียงที่สำคัญ คือ ปวดศีรษะ พบได้ประมาณ 34%
4.Natidrofuryl มีชื่อทางการค้าว่า Praxilene
            สามารถช่วยลดอาการปวดขาเวลาเดินได้ แต่ไม่ได้เพิ่มระยะเดินให้ไกลขึ้น
5.อื่นๆ
           มีกล่าวถึงยาอีกหลายตัว แต่ไม่มีการศึกษาที่ยอมรับว่าได้ผล เช่น
               Levocarnitine
               Prostaglandin

เรียบเรียงโดย Doctor Heart

เอกสารอ้างอิง
1.William R Hiatt.Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication.N Engl J Med 2001;344:1608-21